Designazione dei Rappresentanti di Lista
(Referendum Costituzionale del 22 e 23 Marzo 2026)

Il/i sottoscritto/i
Sig. .................................................................…........ nato a ...........…..............................................
il .................................... residente a..........................….................in…………………………………....
Sig. .......................................................….................. nato a .................................…........................
il .................................... residente a..........................….................in…………………………………....
nella sua/loro qualità di delegato/i:

della lista: ………………………………………………………………………………………………………

designano 
ai sensi dell'art. 19 della legge n. 352/1970
presso il seggio n° ______ del Comune di Prato:
in qualità di rappresentante effettivo
Sig./ra......................................................................... nato/a a .......................................................…..
il .................................... residente a..........................….................in………………………………….…..
ed in qualità di: rappresentante supplente
Sig./ra......................................................................... nato/a a .......................................................…..
il .................................... residente a..........................….................in…………………………………....
____________________, lì ______________
  Firma _______________________________
Firma _______________________________

Autentica della firma
Io sottoscritto____________________________________________________________________________________
Nella mia qualità di______________________________________________________Ai sensi dell’art. 21, comma 2
del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e successive modificazioni, attesto che le persone sopra indicate da me identificate con:
1) ____________________________________________________________________________________________ ,
2) ____________________________________________________________________________________________ ,
hanno sottoscritto in mia presenza, previa ammonizione sulla responsabilità penale cui possono andare incontro in caso
di dichiarazioni mendaci.
____________________, lì ______________
____________________________________
(nome e cognome per esteso)
Firma e qualifica del pubblico ufficiale autorizzato
all’autentica ai sensi dell’art. 14 L. 21/03/90 n. 53

Comune di Prato – Servizi Demografici - Elettorale - Elettorato attivo e passivo – Informativa ex art. 13 Regolamento UE 2016/679

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