Designazione dei rappresentanti di lista                           
   Al Segretario Comunale del Comune di Prato        

Il/i sottoscritto/i
Sig. .................................................................…........ nato a ...........…..............................................
il .................................... residente a..........................….................in…………………………………....
Sig. .......................................................….................. nato a .................................…........................
il .................................... residente a..........................….................in…………………………………....
nella sua/loro qualità di delegato/i:
della lista ………………………………………………………………………………………………………..
che si contraddistingue con il contrassegno:………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
per l’elezione diretta del Sindaco e del Consiglio comunale che avrà luogo i  giorni 24 e 25 maggio 2026
designa/designano
presso il seggio n° ______ del Comune di Prato:
in qualità di rappresentante effettivo 
Sig./ra......................................................................... nato/a a .......................................................…..
il .................................... residente a..........................….................in………………………………….…..
iscritto nelle liste elettorali del Comune di Prato
ed in qualità di: rappresentante supplente
Sig./ra......................................................................... nato/a a .......................................................…..
il .................................... residente a..........................….................in………………………………….…
iscritto nelle liste elettorali del Comune di Prato
____________________, lì ______________
  Firma _______________________________
Firma _______________________________

Autentica della firma
Io sottoscritto____________________________________________________________________________________
Nella mia qualità di______________________________________________________Ai sensi dell’art. 21, comma 2
del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e successive modificazioni, attesto che le persone sopra indicate da me identificate con:
1) ____________________________________________________________________________________________ ,
2) ____________________________________________________________________________________________ ,
hanno sottoscritto in mia presenza, previa ammonizione sulla responsabilità penale cui possono andare incontro in caso
di dichiarazioni mendaci.
____________________, lì ______________
____________________________________
(nome e cognome per esteso)
Firma e qualifica del pubblico ufficiale autorizzato
all’autentica ai sensi dell’art. 14 L. 21/03/90 n. 53

Comune di Prato – Servizio Segreteria generale Staff del Segretario generale – Attività di
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